疾病，是人們生活中不可避免的一個話題，而醫療保險則在一定程度上通過補償參保人員生病所帶來的醫療費用，以減輕患者的醫療負擔。

　　我區城鎮職工基本醫療保險制度是1999年建立的，發展到現在，已基本形成了以基本醫療保險為基礎、大額醫療費用補助、公務員醫療補助、企業補充醫療保險和商業補充醫療保險為補充的多層次醫療保障制度，并實現了基本醫療保險制度全覆蓋。截至去年年底，我區城鎮基本醫療保險參保人數達到623.3萬人。

　　醫保報銷范圍廣

　　從今年7月1日起，城鎮基本醫療保險診療項目再增“新成員”，降鈣素原檢測、乙型肝炎表面抗原測定、乙型肝炎表面抗體測定等五項診療項目被納入城鎮基本醫療保險診療項目范圍。也就是說，這些以前由參保人員全額付費的診療項目，從7月1日開始，個人只需支付很少的一部分錢，剩下部分均由醫保基金來支付。

　　自治區人社廳醫療生育保險處副處長姚彬告訴記者，目前我區已納入基本醫保支付范圍的診療項目有3800多項。

　　據姚彬介紹，我區城鎮基本醫療保險管理模式為：三個目錄，兩個定點和一個結算辦法，都在最大限度地保障參保人員的利益，最大程度緩解參保人員看病貴、看病難的問題。她解釋說：“三個目錄就是藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄；兩個定點是指定點零售藥店、定點醫療機構；一個結算辦法就是就醫即時結算。參保人員只要在"三個目錄，兩個定點"范圍內購藥看病就能享受醫療保險待遇。”

　　“現在我區的藥品目錄也很寬泛，僅品種就達到2000多種，其中：西藥1292種、中成藥1089種，民族藥98種，如果按藥品規格算，能夠報銷的藥物能夠達到6000多個，而且中成藥和民族藥基本都在保障范圍內，我區藥品目錄中的藥品數量甚至比國家目錄的都多了15%。即使新上市的藥品品種在目錄內也有同類可替代品。”姚彬說，“因此，我們要求，在醫院如果需要給病人使用自費藥，必須由個人簽字同意后才可使用，切實保障參保人員的權益。”

　　記者了解到，目前我區慢性病到門診看病，報銷比例可達70%。現在我區門診特殊慢性病病種已有21種，同時我區又規范了診療項目，明確了慢性病的哪些診療項目到門診去檢查，醫保可以報銷，最大限度地讓老百姓少掏錢。

　　保障利益亮點多

　　“我區的醫療保險發展到目前，亮點很多，”姚彬說，“2007年，我區啟動城鎮居民醫療保險，這項工作在實施伊始，就執行的是城鎮職工醫療保險的三個目錄，而且沒有先行自付，看病報銷時，直接按比例報銷，這在全國也很少見。還有就是這么多年，居民個人繳費一直沒變，每人每年成人只需繳納120元，學生兒童只需繳納20元，但財政補助卻不斷增加，從2008年的每人每年80元提高到今年的290元，居民政策范圍內報銷比例也提高到60%。”

　　據介紹，我區醫療保險領域的歷史遺留問題也基本得到解決。中央財政一次性補助我區3億多元，幫助我區把關閉破產企業職工全部納入城鎮職工基本醫療保險，解決了14萬關閉破產企業的退休人員參保問題。

　　“如果參加城鎮居民醫保的學生兒童在校期間發生意外傷害，我區也將其產生的醫療費用納入居民基本醫療保險報銷范圍，這在全國也是少有的，”姚彬說，“另外，我區對領取失業保險金期間的失業人員，社保將幫助其參加城鎮職工醫療保險，這種解決失業人員參加醫療保險問題的做法，也成為全國學習的經驗之一。”

　　為維護參保人員合法權益，我區還特別規定，參保職工個人賬戶余額可擴大用于支付已參加城鎮居民基本醫療保險的家庭成員門診費用，實現家庭互濟。“擴大城鎮職工基本醫療保險個人賬戶支付范圍這個做法在全國也是領先的。”姚彬說。

　　加強醫保實時監控

　　姚彬說，當前，我區醫保制度建設總的形勢是好的，基金運營保持了“收支平衡，略有結余”的態勢，醫保的待遇水平也在不斷提高，而且隨著制度體系的不斷健全，群眾看病報銷也越來越方便了。但與此同時，群眾就醫的需求被進一步釋放，加上醫藥行業不正之風，部分臨床醫師誘導等，造成過度醫療消費的現象嚴重，欺詐、騙保等違規行為也有機可乘。

　　當然，參保人員意識落后也造成了一定程度的過度醫療消費等現象。姚彬說：“許多參保人員認為，醫保卡中的個人賬戶就是自己的錢，可以隨意花費，但實際上，個人賬戶資金中只有2%是個人繳納的，還有一部分是統籌基金劃撥的，也就是說，是大家共同籌資，給付個人的救命錢，如果過度醫療、重復取藥則無疑侵害到其他參保人員的利益。”

　　而藥店的藥品和生活用品一起銷售的現象無疑也加大了醫保監管的難度。姚彬說：“現在我區定點藥店已達3262家，定點醫療機構2164家，我們的社保經辦機構每天都在審核定點醫療機構和定點藥店大量的醫療費用單子，其中僅區本級每年住院率就高達35%左右，我們的工作量在不斷增加，但經辦管理服務隊伍仍維持在醫保啟動初期，我們的監督力量就顯得相對薄弱。”

　　在人手不足的情況下，如何加強對醫保的實時監控？姚彬告訴記者，去年9月起，我區依托網絡，開始對區本級定點醫療機構實行實時監控試點，預計到今年年底逐步實現所有定點服務機構和醫保經辦機構的互聯互通，實時監控醫生的診療行為和參保患者的就醫行為。一旦醫生出現開大處方、超范圍用藥、虛開治療費、處方不規范等診療行為，系統將亮起警示紅燈；而參保患者出現頻繁就醫、重復取藥等行為，系統就對個人醫保卡進行跟蹤，甚至鎖卡。

　　姚彬說：“我區還將推行醫保定點服務機構的藥品和耗材實庫管理制度，對服務機構藥品和耗材的進、銷、存進行全方位管理，完善就醫診療行為實時監控指標體系、醫保基金風險預警指標體系，充分發揮信息網絡功能優勢，彌補一線經辦力量不足的矛盾。總之，新系統的使用將在很大程度上堵截騙保、套保等違規行為，更大限度地保障患者的就醫權利。”

　　6月24日，烏魯木齊兒童醫院醫保繳費窗口前，一位市民正在辦理繳費業務。據了解，截至去年年底，我區城鎮基本醫療保險參保人數623.3萬人，其中職工醫保337.9萬人，居民醫保285.4萬人。