(越來越“聰明”的醫保讓參保人員可以少跑腿)

　　近日，住在寧波女兒家的李阿姨，來到李惠利醫院東部院區就診，將李阿姨的社保卡插入醫生工作臺并輸入接診信息后，系統右下角立刻彈出了李阿姨的高血壓病史以及健康特征的提醒，根據這些特征提示和李阿姨的自述病情，接診的趙醫生做出了細致的診療。診療結束后，趙醫生在醫生工作站直接結算了李阿姨的醫藥費用，根據處方單上的提示，李阿姨去取藥窗口拿了藥，就完成了整個就醫結算過程。

　　在李阿姨就診的同一時段，海曙區高橋鎮社區衛生服務中心的診室內，隨著醫生王暉診斷結束，一份外配處方單便在市民陳曉的手機上“跳”了出來，和處方一起出現在陳曉手機屏幕上的，還有這張藥方上藥品在附近藥店的價格、庫存情況以及藥店的位置。

　　指尖繳費、網上掛號，使用社保卡實現診間社保卡金融賬戶實時代扣，線上醫保基金和個人負擔費用的結算支付，這些利用互聯網信息技術所實現的便捷就醫場景，如今正在寧波醫院中鋪開。參加過這種方式就醫、結算的市民朋友的感受，從起初的“弄不明白、不會操作”，變成了現在的“操作熟練，直呼方便”。

　　在可預見的將來，市民更是可以通過社保卡和銀行第三方賬戶的綁定，領取電子社保卡，刷二維碼就能支付醫保和自費的金額，拿著手機就可以在醫保定點機構就醫購藥。這一系列更新的技術，讓寧波的市民在醫院看病時，有了一絲“置身未來”的感覺。

　　(社保經辦服務不斷延伸到基層，實現“就近辦”)

　　繳費、報銷 走向“一指搞定”

　　日前，通過“寧波人社(醫保通)”APP，在鄞州區一家外貿企業上班的市民王萍萍給自家孩子續上了醫保，“不但這樣，余姚老家的老爸老媽和老外婆的醫保，我也都幫他們在手機上續保繳費了!”

　　“在這個APP上，替老媽預約過體檢，把歷年賬戶里的錢劃到家庭共濟網上給孩子看病用，里頭還能清清楚楚找到幾年前配到的，對我特有效的抗敏藥究竟是哪種。”王萍萍這樣告訴記者。

　　從現金繳費到社保卡代扣再到通過“寧波醫保通”進行手機端繳費，王萍萍可謂是這幾年醫保繳費手段變化的見證者。盡管坦言不喜歡裝太多APP占用時間和注意力，但王萍萍說，對于“寧波人社(醫保通)”，她已經成為“死忠粉”。

　　記者了解到，2016年10月上線的“寧波人社(醫保通)”APP，是“智慧醫保”平臺面向廣大參保人員的重要服務平臺。完成社保卡身份實名認證后，參保人員就可以通過APP即時接收就醫購藥提醒，隨時監控賬戶信息，降低社保卡被盜刷風險;可以建立歷年賬戶家庭共濟網，劃進劃出共濟賬戶資金;還可以實時掌握個人年度醫療費信息和就診檔案詳情;隨時查詢個人的醫保參保繳費信息，了解單位繳費情況;便捷查詢醫保經辦機構、定點醫藥機構、藥品目錄、診療項目、材料項目等詳細信息;獲取最新醫保政策，了解最新辦事指南，方便各項醫保業務辦理。同時，APP也具有智能提醒功能，對參保人員在某一段時間內頻繁就醫或用藥量超過常規水平等情況進行監控，及時提醒參保群眾合理、合規進行就醫購藥。“如今，看病扣費對于我，再也不是一筆算不清楚的賬了!”

　　繳費方便了，在一些特殊情況下會出現的醫療費用零星報銷，流程也正在互聯網技術的推進下不斷簡化。寧波市社保局 費用審核處處長邵燕芬告訴記者，通過數據的整合和權限的下放，如今，很多零星報銷業務已可以在鄉鎮街道一級辦理，數據的交互對接代替了群眾的跑腿。不久后的將來，身在外地的參保人員還可以通過在“醫保通”APP端上傳相關材料，來完成報銷的預審核，從而一次辦結報銷業務。與此同時，網上辦事大廳、醫保短信服務、窗口少填單業務等舉措不斷推出，居民醫保申報、醫保病歷申領等業務也通過數據整合，逐步向街道社區延伸，讓參保人員感受到越來越多的便捷。

　　(新的稽查模式正讓醫保監管顯得更加便利和“聰明”)

　　“一卡走全國” 已近在眼前

　　今年7月24日，事先辦理了異地就醫備案的寧波立華制藥退休職工裘女士在北京醫院住院后出院了。這一次的就診和以往不一樣，她不用再揣著一堆單據回寧波報銷結算。出院時，用自己的社保卡，裘女士完成9933元醫療費用的結算。她也同時成為首例成功實現跨省異地就醫直接結算的寧波參保人。而在此前的兩天，跟著女兒生活在寧波的貴州貴陽市退休職工湯先生，在北侖區人民醫院完成治療辦理了出院手續，湯先生整個住院診療過程中產生了醫療費用15253.29元，由于他早早辦理了長期異地居住就醫備案手續，醫保基金記賬的12450.53元便由北侖區人民醫院與寧波市社保局結算，再由寧波市社保局通過全國異地就醫結算平臺實現和湯先生參保所在的貴州貴陽市的結算。刷完自己的社保卡，湯先生收到了醫院退回的197.20元預付款退款，“以往，這1萬5千多塊錢可都得我自己全額付給醫院，然后回貴陽時去申請零星報銷，不但費時費力，還不能漏了這樣那樣的材料清單。現在這政策，真是太方便了!”成為首位在寧波實現跨省異地就醫住院醫療費用直接結算的外地參保人員，湯先生為寧波建成跨省異地就醫直接結算這項“總理工程”連連點贊。

　　記者了解到，裘女士和湯先生的異地就醫費用成功結算，也代表著寧波成功實現雙向跨省異地住院直接結算。

　　如今，像裘女士和湯先生這樣能夠享受到醫療費用異地結算的參保人員正越來越多。今年8月底，人社部下發《異地就醫結算備案管理工作通知》后，寧波市人社局迅速調整異地長期居住人員和異地轉診相關政策，在浙江省各地市第一個印發了《調整異地就醫備案辦法的通知》，并貫徹落實到各區縣經辦機構服務窗口和12333咨詢中心。這一便民舉措的迅速落地，不但摘取了浙江省“冠軍”，也“跑”在了全國前列。

　　同時，據記者了解，目前，寧波市已將職工醫保、城鄉居民醫保中異地安置退休人員、常駐外地工作人員、異地長期居住人員和異地轉診人員等全部納入跨省異地就醫備案范圍。至9月上旬，寧波全市已完成異地就醫備案47340人，超過浙江省異地備案總人數的一半，遠超省內其他地市。

　　從首例成功刷卡的7月22日至10月31日的三個多月時間里，寧波市的參保人員中已有890人次在上海、北京、廣東等省市住院就醫刷社保卡直接結算成功，發生費用2406萬元;160人次外省參保人在寧波市醫院直接結算成功，發生費用261萬元;雙向結算人次成功案例處于浙江省各地市第一。

　　在實現市內和省內就醫“一卡通”、跨省異地就醫直接結算的背后，是多年來寧波社保部門推進“讓百萬參保人就醫更便捷”愿望的一步一個腳印。象山居民李翠娣是個老病號，回顧當年，她還有著依稀的印象，那時從縣里到寧波來看個病，兜里得揣上不少錢。因為，醫療費用得回去后才能對著單子報銷，如果丟了單子，自個還得“賠”進去不少。

　　正是為了解決像李翠娣這樣的許多參保人的“不方便”，寧波社保部門的工作人員開始了一步步的努力：通過對積累多年的大數據的反復梳理，寧波將職工醫保、城鄉居民醫保、離休人員等數據全部集中到市級醫保支付系統，醫保政策、醫保實時交易計算規則和架構、醫保藥品和服務項目、醫保待遇結算辦法等政策全市統一，為實現“同城同待遇”打好了政策基礎。2011年，寧波在浙江省內率先實現全大市異地就醫結算一卡通，數百萬參保人員可以“一卡走全城”持卡就醫。2015年起，寧波又在全省范圍內率先完成醫保結算系統的市級集中。

　　也正是這一步步走來的堅實腳印，為寧波在跨省就醫結算的先行先試，鑄就了堅實的基礎。

　　“智慧醫保” 守牢百姓救命錢

　　越來越廣的就醫網絡，逐步推進的社保體系，持續不斷的擴面步伐，過去幾年間，寧波市的全民醫保體系建設取得了長足進展，基本醫保參保人數達到720萬人。隨著醫療消費的一步步釋放，醫保欺詐和過度醫療行為也常常發生，醫保基金支付面臨較大壓力，傳統的以人工、事后為主的醫療服務監管方式已不能適應新形勢的需要。

　　“方便和安全，兩手都要抓。”寧波市社會保險管理局技術保障處處長俞亞東說，“醫保監管直接關系著百姓的救命錢，再怎么強調都不為過。”

　　從2013年起，寧波社保部門開始探索利用互聯網手段管好參保人員的“救命錢”。通過對15年來積累的醫保實時交易結算大數據進行充分的挖掘、利用，寧波社保部門發揮信息化在醫保治理、醫保服務中的作用，完成了陽光醫保平臺(2015年改名為“智慧醫保”監管平臺)建設。智慧醫保平臺對醫療機構的監管主要體現在智能提醒、智能審核、智能稽查，利用大數據事前向醫療機構醫生工作站推送個人健康特征、就醫配藥情況的信息;事后利用醫保規則庫對醫療費進行智能審核，并根據不同場景，建立不同分析模型，篩選違規就醫、違規醫療服務的疑點，精準定位，對定點醫藥機構及參保人實行智能稽查，有效提升了醫保監管水平和工作效率。

　　“有了智能提醒系統，每一支開處方的筆后面都有了一雙‘眼睛’。”時任浙江省委組織部常務副部長、省人社廳廳長吳順江在醫院現場觀摩寧波醫保智能提醒系統后這樣說。智能提醒系統使醫保監管從過去的事后管理變成了事前提醒，從而有效規范了醫生的醫療服務行為，避免了超量開藥、錯誤用藥、重復開藥等常見問題，實現了合理檢查、合理用藥，降低了定點醫療機構和醫生被扣款的風險，也在很大程度上減緩了病人為了多開藥而與醫生產生的醫患矛盾。

　　記者了解到，寧波市社保管理部門推行的這套系統中的智能提醒，得到了參保人員和診療人員的一致點贊。參保居民蘇迪告訴記者，他的孩子有哮喘，用藥時有不少禁忌，可是，由于自己兩口子工作繁忙，帶孩子經常是奶奶外婆輪著上，孩子就醫時健康檔案、用藥情況、近期就診記錄的推送提醒，就讓他吃了定心丸，不用擔心老人漏記用藥禁忌。寧波市第一醫院的勵醫生也對記者說：“智能提醒不僅沒有干擾我的診療，還能幫我把關，提供相關知識和醫保信息，起到了預防違規的作用。和以前的事后處罰相比，有了事前提醒，開起處方來我們醫生心里也更有底了。”

　　據統計，自2015年1月至2017年9月，寧波市智慧醫保監管平臺已累計向1281家兩定機構的29421個工作站發送各類智能提醒信息1.11億條(其中處方相關2868萬條)，經提示后醫生(藥師)接受并調整處方589.6萬次，涉及醫保基金6.34億元，在保證醫療質量的前提下有效規范了醫療服務行為，控制了醫療費用。

　　如今，隨著互聯網+智慧醫保系統的進一步推進，就在剛剛過去的這個周末，寧波市的參保人員可以開始擁抱更為便捷的就醫場景。目前，在我市部分醫院，已可以通過“寧波人社(醫保通)”移動端為主要載體，實現互聯網端的醫保支付。據社保部門有關負責人介紹，目前國內還沒有一個城市真正意義上實現互聯網的醫保支付，寧波，將在這一領域再開互聯網醫療、醫保結合之先河。